Jämlik hälsa kräver ojämlik vård
Att det är viktigt att sträva efter jämlikhet i hälsa och vård är en uppfattning som är väl spridd bland såväl allmänhet som politiker. Uppfattningen omhuldas av alla politiska partier och är dessutom kodifierad i lagstiftningar som avser vård och omsorg. Så långt är allt gott. Men det finns ett stort problem i denna av alla efterfrågade strävan efter jämlikhet. Det finns väldigt få exempel på systematiskt arbete för att uppnå detta mål.
Att mäta olikheter i hälsa
Ett problem är att vi inte riktigt vet vad vi menar med jämlik hälsa. Ett sätt att mäta ojämlikhet fokuserar på den relativt lättmätta hälsonivån ”död”, där vi i alla fall slipper mycket av mätmetodproblemen förknippade med att mäta hälsa. Skillnad i livslängd skulle antagligen många hålla med om är ett bra mått på (o-)jämlikhet.
I en studie av bland andra Henrik Sjövall, professor i medicin vid Sahlgrenska akademien vid Göteborgs universitet, ser läget inte så bra ut. Studien visar att invånare i resurssvaga förorter dubbelt så ofta drabbas av hjärtinfarkt, depression, stroke och KOL, jämfört med de resursstarka områdena. Diabetes är hela tre gånger vanligare i förorten. Allt detta gör att livslängden i förorten blir kortare. En man från Bergsjön som är 50 år idag kommer att dö när han är drygt 75, medan en man från Älvsborg kommer att leva tills han är 83. En skillnad i livslängd på ca 8 år. I Stockholm skiljer förväntad livslängd ungefär fem till sex år mellan olika förorter, i Malmö ca 7 år.
Mätt med den så kallade ginikoefficienten minskar skillnaden i livslängd, vilket är positivt, men det går långsamt och minskningstakten har avtagit på senare år. Mäter man istället socioekonomisk gradient med till exempel utbildning så ökar skillnaden. Mäter vi hälsa i meningen välbefinnande, lycka eller sjukskrivning så är det väldigt stora skillnader. Få skulle hävda att vi har en situation som är nära en jämlik hälsa i befolkningen idag.
När har vi då jämlikhet i hälsa? Även om många skulle hålla med om att dagens skillnader i sjukdomsprevalens och dödlighet inte kan kallas jämlik, är det antagligen väsentligt svårare att komma överens om vilken skillnad som är acceptabel. Saken förvärras av att gener såväl som livsstil är viktiga bidragande faktorer. Än så länge har vi begränsade möjligheter att förändra generna hos människor, så det är på livsstilskomponenten vi måste fokusera.
Tycker man att skillnaderna är för stora så får vi börja där vi kan observera det. Eftersom vi pratar om långsamma processer så har vi gott om tid att komma överens om vilken nivå av ojämlikhet som är acceptabel. Det behöver absolut inte slås fast innan vi tar tag i problemet.
Jämlik hälsa kräver ojämlik vård
Under ett studiebesök i Schweiz vård och omsorg berättades om deras arbetsskaderehabilitering. I detta system hade man väldigt korta rehabiliteringstider. Systemet byggde på att man via statistiska metoder filtrerade fram de 5–10 procent som behövde mest stöd, de som var lite mittemellan, och de som inte behövde något stöd alls. En filterfråga vara särskilt relevant: ”Trivs du på ditt jobb?” Trivdes man mycket bra på jobbet behövdes inte mycket insatser medan det strikt omvända gällde de som vantrivdes på arbetet.
Ett antal mentorer fick ansvar för de med störst behov. Varje mentor hade ansvar för 20 till 40 personer, de åkte hem till sina adepter och hjälpte till med övningar, pushade och motiverade. Ett extremt ojämlikt system i meningen hur resurserna fördelades till alla arbetsskadade men ett väldigt jämlikt system när man beaktar resultatet. De som i vanliga fall antingen inte blev rehabiliterade utan förtidspensionerades kom tillbaka till arbete, och det på kortare tid än i andra system som fokuserar på att ge folk samma sak. Det är givetvis med liknande metoder för profilering av patienter med olika förutsättningar och behov som man verkligen kan uppnå högt ställda krav på jämlik vård.
Ett av de ädlaste målen som primärvården ibland sägs ha, rör folkhälsa och ojämlikhet i hälsa. Primärvården är patientens första kontakt med vården och är den som (borde?) arbetar med livsstilsförändring. Vad har då en distriktsläkare för förutsättningar att faktiskt arbeta strukturerat med hälsan hos sina patienter? En distriktsläkare har mellan 1000 och 1500 patienter listade hos sig. I princip innebär det att hen kan lägga en knapp timme per patient och år inklusive administration. Det säger sig självt att det inte kan bli särskilt mycket livsstilsförändring av en sådan insats. Men om vi säger att läkaren fokuserar på de tio procenten med störst behov av livsstilsförändring, och helt och hållet prioriterar bort de andra friskare patienterna? Ja då ökar tiden till ca tio timmar per år. Det är absolut mycket mer, men för att få till stånd varaktiga livsstilsförändringar baserade på varje unik individs speciella förutsättningar och individuella livsstilsval, ser det fortfarande inte särskilt ljust ut.
När det gäller jämlikhet har vi ju dessutom hela Sverige som bas. Antagligen är distriktsläkarnas förmåga att utföra detta komplicerade arbete normalfördelat. Det innebär att de tio procent av befolkningen som har oturen att vara listade hos de tio procent sämsta läkarna (i denna mening) antagligen inte kommer att få något verksamt stöd alls.
Det finns idag alltså inga förutsättningar för att radera ut ens de teoretiskt påverkbara skillnaderna i hälsa med det rådande sättet att arbeta. Inte ens mer resurser löser detta problem eftersom det handlar mer om hur vi väljer att använda de resurser vi har än hur stora de är.
Lösningen finns – i Big Data och ett öppnare system
Det enda sätt att komma åt problemet som jag kan se, är att införa olika typer av beslutsstöd. Datorsystem är de enda som på en nationell nivå kan implementera analyser av en stor mängd beskrivande data på varje individ och resultaten av den senaste forskningen. Först när distriktsläkaren arbetar i par med beslutsstödet kan vi optimera jämlikheten.
Ett första nödvändigt, men inte tillräckligt krav för att uppnå en jämlik hälsa, blir därför datatillgång. Med det menas data som beskriver varje persons situation långt utanför vården, med livsstil, sociala kontaktnät, utbildning, motions- och matvanor, inkomst, meterologi osv. Dessa data måste även användas i den dagliga driften för förbättringsarbete och experiment för att utveckla nya metoder att arbeta med specifika patientgrupper för att det ska bli något resultat. Massiva datamängder, eller som det brukar kallas; Big Data.
Jag exemplifierar med Läkaren, men det är klart att alla professioner har en viktig, och kanske till och med viktigare roll att spela då det gäller livsstilsförändringar. Fysioterapeuter, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter, psykologer med flera, men även anhöriga, arbetsplatsen, personliga tränare, husfilosofer och föreningsliv, kan, och måste antagligen spela en mycket viktigare roll i framtidens vård än i dag. Menar primärvården allvar med att vilja arbeta med folkhälsa så måste man komma ut ur sina hus, öka sina kontaktytor, och omdefiniera sitt uppdrag. GOOGLE och Apple har till exempel sedan länge påbörjat detta arbete.
Tekniken och metoderna finns i andra delar av samhället. Nu väntar vi bara på att primärvården ska ta steget och bli strukturerat ojämlik i sin produktion.
Läs mer om behovet av data för preventiv vård i rapporten När vården blir IT. En underlagsrapport till eHälsokommittén.
Det här blogginlägget finns också publicerat på Nationell Primärvårdskonferens blogg. Där kan du läsa fler inlägg om svensk primärvård.
av Anders Ekholm
