Cancerbehandling eller Thailand-resa? Intervju om hur vi ska bekosta framtidens vård
Prioriteringsdiskussionen i vårdsektorn handlar om vilka behandlingar som ska finansieras av skattemedel. Hårt draget resulterar det i beslut som kan avgöra vem som får leva och vem som får dö. Erik Schokkaert anser att det är fel fokus att utgå ifrån en fast budgetram. Utgifterna för vård ökar visserligen, men för samhället är friska invånare en vinst. Diskussionen bör därför hellre handla om hur man istället kan öka utgifterna genom att motivera folk att hellre lägga pengar på skattefinansierad vård än på privat konsumtion.
Erik Schokkaert. Foto: KU Leuven
I samband med en workshop i Barcelona om prioriteringar i vården talade den belgiske ekonomiprofessorn Erik Schokkaert om vilka mått som används när prioriteringar görs och om vad man egentligen bör göra för att hantera de ökande kostnaderna för hälso- och sjukvård.
I ditt föredrag pekade du på att den stora framtidsfrågan inte nödvändigtvis handlar om hur vi väljer att spendera pengarna men hur vi motiverar folk att bidra med mer resurser till hälso- och sjukvård. Kan du berätta mer om det?
– Bland beslutsfattare är det ett stort bekymmer att kostnaderna för vård ökar, och de ökar snabbt. De flesta hälsoekonomer är överens om att den främsta anledningen till det är innovation. Folk lever längre, det behöver vi bara se oss omkring för att inse. Det är så klart inte bara hälso- och sjukvården som lett till det, men den bidrar. Så på något sätt behöver vi balansera kostnaderna mot de vinster vi får när vi har friskare invånare som lever längre. Det här glöms ofta bort i den politiska debatten. Man lyfter mest fram att det vi spenderar på hälsa handlar om kostnader, men en riktig ekonom tar inte bara hänsyn till kostnader utan även till vinsterna.
– Jag tycker att det finns mycket som pekar på att det finns en stor villighet bland folk att betala för hälso- och sjukvård. Det innebär att de skulle acceptera att de behöver betala mer för vård om det är vård som går till dem själva. Ändå hör man folk klaga över kostnaderna. Hur kommer det sig? Jag tror att det handlar om hur vården är finansierad. En vård som är finansierad med skattemedel kräver en högre grad av solidaritet än vad som hade krävts på en marknad.
– Jag tror därför att den stora utmaningen består i att förklara för folk vilka fördelarna är med att finansiera vård med skattemedel. Självklart skall inte alla nya mediciner betalas av skattebetalarna, folk kommer bara att vara betalningsvilliga om de känner att de får något ut av det. Det viktiga med den här prioriteringsdiskussionen är inte att dra ner på kostnaderna utan att visa att man kan fatta effektiva beslut om vad det är som faktiskt ska finansieras med skattemedel. Jag tror att det här är väldigt viktigt och jag tycker att diskussionen rör sig alldeles för mycket om prioriteringsbeslut som ska fattas inom ramen för en given budget. Det blir en diskussion om vem som får leva och vem som får dö, vilket så klart är svåra beslut. Men jag anser att beslutet inte ska handla om huruvida vi ska bekosta cancermedicin till äldre eller inte. Frågan gäller istället om vi till exempel ska ge cancermedicin till äldre på bekostnad av yngre människors resande. Det finns fler skäl till varför konsumtion inte är att föredra, så jag tycker att man kan öka utgifterna för hälsa och låta konsumtionen öka i mindre grad. Det här är ett beslut som behöver fattas och ett jag tycker vi bör fokusera på.
Så man ställer skattemedel mot privat konsumtion?
– Ja, i realiteten handlar det om att fråga sig om man är villig att låta sin morfar dö för att själv ha råd att åka till Thailand. Du är fri att åka till Thailand, men då betyder det att det inte finns möjlighet att behandla din morfars cancer. DET är ett riktigt beslut, och ett beslut vi behöver ta tag i. Jag säger inte att det är den vägen vi ska gå, men det är ett beslut vi behöver fatta.
Ett sätt att öka betalningsviljan i en befolkning är att skapa förtroende för de beslut som fattas om vilka behandlingar som ska finansieras med allmänna medel. Det är en anledning till varför Erik Schokkaert förespråkar ett mått på välmående som är bredare än kvalitetsjusterade levnadsår, eller QALY efter engelskans Quality-Adjusted Life Years, som oftast används av hälsoekonomer idag och enbart tar hänsyn till livslängd och hälsa.
Du förespråkar att bredare mått på välmående i form av ekvivalent inkomst. Kan du förklara vad det är?
- Tänk dig att det finns många dimensioner i livet som är viktiga, hälsa är viktigt, jobbtillfredsställelse är viktigt, hur du bor är viktigt, trygghet är viktigt, sociala relationer är viktiga. Vilken eller vilka av de här olika dimensionerna som är viktigast skiljer sig mellan olika individer, och vi vill ha ett mått som respekterar individens egen syn på vad som är viktigt i livet.
Måttet utgår ifrån individens inkomst. Sedan tittar man på de olika dimensionerna och där något inte är bra drar man av värde från inkomsten. Om man till exempel är sjuk eller inte trivs på sitt arbete har man alltså en förlust av välmående. Värdet på förlusten utgår ifrån hur mycket pengar individen kan tänka sig att avstå ifrån för att till exempel uppnå perfekt hälsa. Ekvivalent inkomst har alltså lite att göra med den faktiska inkomsten, skillnaden avgörs av vad människor är villiga att avstå för att uppnå perfektion i de olika dimensionerna.
– Det finns olika sätt att mäta det här. Ett är att helt enkelt fråga folk, men det här är frågor som inte alltid är så lätta att besvara. Ett andra sätt är att använda data om lycka och tillfredsställelse för att ta reda på hur stort värde man ger olika dimensioner. Ett tredje är att ge individer en rad scenarios där de ombeds välja mellan dimensioner i olika kombinationer. Ett fjärde är att studera människors beteende men det kan vara svårt, i synnerhet när det gäller hälsa eftersom hälsa inte är något man väljer. Min uppfattning är att man inte kan använda bara en av dessa tekniker utan behöver en kombination av dem.
Hur kan det här användas i praktiskt beslutsfattande?
– Om vi nu kunde mäta ekvivalent inkomst på ett bra sätt skulle man kunna använda det när man fattar beslut om vilka medicinska behandlingar som bör bekostas med skattemedel. Då kan man studera ett urval av befolkningen, räkna ut vilken effekt behandlingen skulle få på de sjukas hälsa, och vilken effekt det skulle få på inkomsten för alla om behandlingen betalades med skattemedel. Då får vi hela gruppens ekvivalenta inkomster utan behandlingen och deras ekvivalenta inkomster om behandlingen betalas med skattemedel. Och eftersom vi bryr oss om jämlikhet och rättvisa ger vi dem med låg ekvivalent inkomst högre prioritet. Om en behandling gynnar folk med hög ekvivalent inkomst, vilken måste betalas också av dem med låg ekvivalent inkomst får den ett negativt värde. Och då ser man, är det värt att låta den här behandlingen bekostas med skattemedel eller inte.
Erik Schokkaert, professor i ekonomi vid KU Leuven i Belgien, intervjuades i samband med en workshop i Barcelona hösten 2015 som avslutade projektet Prioritizing in Health Care: The Reasonableness and Applicability of the Principles of Cost-Efficiency, Need, and Responsibility som är förlagt till Centrum för hälso- och sjukvårdsetik i Stockholm.
I samband med workshopen intervjuades också Paula Casal om det orimliga i att inte hjälpa ensamstående att bli föräldrar. Läs intervjun med Paula här.
Erika Karlsson
